La diabetes gestacional (DG) afecta al 10-15% de los embarazos en Chile y es una de las patologias obstetricss mas preguntadas en el EUNACOM. El tamizaje universal con prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g entre las 24-28 semanas es la piedra angular del diagnostico.

Definicion y Clasificacion

La DG se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticada por primera vez durante el embarazo. Es importante diferenciarla de la diabetes pregestacional (DM1 o DM2 preexistente):

Diabetes pregestacional: Glicemia ayunas ≥126 mg/dL o HbA1c ≥6.5% en el primer trimestre.
Diabetes gestacional: Diagnosticada por PTGO 75 g entre 24-28 semanas con criterios IADPSG.

Tamizaje y Diagnostico

Primer trimestre

Se solicita glicemia en ayunas a toda embarazada en el primer control:

<92 mg/dL: normal. Se realiza PTGO a las 24-28 semanas.
92-99 mg/dL: zona gris. Se recomienda PTGO precoz (adelantar estudio), especialmente con factores de riesgo.
≥100 mg/dL: repetir. Si confirma, realizar PTGO precoz.
≥126 mg/dL: diabetes pregestacional (confirmar con segunda muestra o HbA1c).

Segundo trimestre (24-28 semanas)

PTGO 75 g: La paciente ingiere 75 g de glucosa disueltos en 300 mL de agua en ayunas. Se miden glicemias a los 0, 60 y 120 minutos.

Criterios diagnosticos IADPSG (adoptados por MINSAL): Basta UN valor alterado:

Ayunas: ≥92 mg/dL
1 hora: ≥180 mg/dL
2 horas: ≥153 mg/dL

Manejo

Terapia medica nutricional (TMN)

Es el pilar inicial del tratamiento. El 80-90% de las pacientes logra control adecuado solo con dieta:

Calorias: 25-35 kcal/kg/dia segun IMC pregestacional
Distribucion: 40-50% carbohidratos, 20-25% proteinas, 25-35% grasas
Fraccionar en 3 comidas y 2-3 colaciones
Ejercicio moderado: 30 minutos diarios de caminata

Metas glicemicas

Ayunas: <95 mg/dL
1 hora postprandial: <140 mg/dL
2 horas postprandial: <120 mg/dL

Insulinoterapia

Se indica cuando la dieta no logra las metas en 1-2 semanas de automonitoreo:

Hiperglicemia de ayunas: Insulina NPH nocturna (0.1-0.2 UI/kg).
Hiperglicemia postprandial: Insulina cristalina o lispro/aspart preprandial.
Esquema basal-bolo: En casos con multiples valores alterados.
Dosis total habitual: 0.3-1.0 UI/kg/dia, ajustar segun automonitoreo.

Vigilancia Fetal

Ecografia mensual desde las 28 semanas: crecimiento fetal, liquido amniotico
RBNE semanal desde las 32-34 semanas (o antes si mal control)
Doppler de arteria umbilical si hay sospecha de RCIU

Momento y Via del Parto

DG en dieta, buen control: Se puede esperar hasta las 40-41 semanas.
DG con insulina, buen control: Interrupcion a las 39-40 semanas.
DG con mal control o complicaciones: Interrupcion a las 37-39 semanas.
Peso fetal estimado ≥4.250-4.500 g: Cesarea electiva (riesgo de distocia de hombros).

Complicaciones

Fetales

Macrosomia (peso >4.000 g): complicacion mas frecuente
Distocia de hombros
Hipoglicemia neonatal
Policitemia e hiperbilirrubinemia neonatal
Sindrome de dificultad respiratoria (por retraso en la madurez pulmonar)
Malformaciones congenitas (principalmente en DM pregestacional mal controlada)

Maternas

Preeclampsia (riesgo 2-4x aumentado)
Cesarea (por macrosomia)
Polihidroamnios
DM tipo 2 a futuro: 50% de las mujeres con DG desarrollan DM2 en 10-20 anos

Seguimiento Postparto

Suspender insulina inmediatamente despues del parto
PTGO 75 g a las 6-12 semanas postparto para reclasificar
Si normal: repetir cada 1-3 anos (alto riesgo de DM2)
Consejeria sobre estilo de vida y lactancia materna (efecto protector)

Perlas EUNACOM

Con criterios IADPSG basta UN solo valor alterado en la PTGO para diagnosticar DG.
La macrosomia es la complicacion fetal mas preguntada en DG.
La insulina es el tratamiento farmacologico de primera linea en Chile (no metformina).
La DG NO causa malformaciones congenitas (eso es la DM pregestacional mal controlada).
El riesgo de DM2 a futuro en pacientes con DG es del 50% a 10-20 anos.

Para comprender la evaluacion completa del embarazo, revisa nuestro articulo de control prenatal y las complicaciones que puedes encontrar en preeclampsia. Para practicar GO de forma activa, utiliza simulacros con ponderacion real del EUNACOM.

Diabetes Gestacional: Tamizaje, Diagnostico y Manejo