Cesarea: Indicaciones Absolutas y Relativas

La cesarea es la intervencion quirurgica obstetrica mas frecuente. En Chile, la tasa de cesarea supera el 40% en algunos centros. Conocer las indicaciones absolutas, relativas y las complicaciones es fundamental para el EUNACOM.

Indicaciones Absolutas de Cesarea

Situaciones donde el parto vaginal esta contraindicado:

• Placenta previa oclusiva total: Cualquier grado que cubra completamente el OCI.
• Vasa previa: Vasos fetales sobre el OCI, riesgo de hemorragia fetal catastrofica.
• Situacion transversa persistente: En trabajo de parto o al termino.
• Prolapso de cordon: Con feto vivo y dilatacion incompleta.
• Rotura uterina: Emergencia quirurgica.
• Herpes genital activo: Lesiones activas al momento del parto (riesgo de herpes neonatal).
• 2 o mas cesareas previas: Riesgo de rotura uterina impide PVDC.
• Cesarea previa con incision clasica (corporal): Riesgo de rotura 4-9%.
• Miomectomia previa con entrada a cavidad: Riesgo similar a cesarea clasica.

Indicaciones Relativas (Mas Frecuentes)

• Distocia (falta de progreso): Causa mas frecuente de cesarea en primigestas. Detencion de dilatacion (>4-6 horas) o descenso (>2-3 horas) a pesar de manejo adecuado.
• Estado fetal no tranquilizador: Categoria III del RBNE o bradicardia persistente sin respuesta a medidas de reanimacion intrauterina.
• Presentacion podalica: En embarazo de termino con contraindicacion o falla de version cefalica externa.
• Macrosomia fetal: ≥4.500 g en no diabetica, ≥4.250 g en diabetica.
• Embarazo gemelar: Segun presentacion del primer gemelo y tipo de placentacion.
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): Cuando el feto esta vivo y el parto no es inminente.
• Preeclampsia severa/eclampsia: Cuando las condiciones cervicales son desfavorables y se requiere interrupcion urgente.

Parto Vaginal Despues de Cesarea (PVDC)

El intento de PVDC puede considerarse cuando se cumplen los siguientes criterios:

• Una sola cesarea previa con incision segmentaria transversa
• Sin contraindicacion para parto vaginal
• Capacidad de realizar cesarea de emergencia en el centro
• Consentimiento informado de la paciente
• Inicio espontaneo del trabajo de parto (mejor pronostico que induccion)

Factores favorables: antecedente de parto vaginal previo (mejor predictor de exito), inicio espontaneo, Bishop favorable, intervalo >18-24 meses entre cesareas.

Tasa de exito del PVDC: 60-80% en pacientes bien seleccionadas. Riesgo de rotura uterina: 0.5-1% con 1 cesarea previa segmentaria.

Tecnica Quirurgica (Conceptos Clave)

• Incision cutanea: Pfannenstiel (transversa suprapubica) en la mayoria de los casos.
• Histerotomia: segmentaria transversa (Kerr) - es la tecnica estandar.
• Histerotomia clasica (corporal vertical): solo en situaciones especiales (prematurez extrema con segmento no formado, placenta previa anterior, situacion transversa con dorso inferior).
• Profilaxis antibiotica: cefazolina 2 g IV antes de la incision (reduce endometritis 60-70%).

Complicaciones

• Hemorragia: Mas frecuente que en parto vaginal (perdida habitual 500-1000 mL).
• Infeccion: Endometritis (3-5%), infeccion de herida operatoria (2-5%).
• Tromboembolismo venoso: Riesgo aumentado; profilaxis con deambulacion precoz y medias compresivas.
• Lesion de organos adyacentes: Vejiga, ureter, intestino (rara pero grave).
• Complicaciones a largo plazo: Acretismo placentario en embarazos futuros (riesgo acumulativo con cada cesarea).

Perlas EUNACOM

• La distocia es la causa mas frecuente de cesarea en primigestas; la cesarea previa en multiparas.
• El misoprostol esta CONTRAINDICADO para induccion en utero cicatricial.
• El riesgo de acretismo placentario aumenta exponencialmente: 3% con 1 cesarea, 11% con 2, 40% con 3, 61% con 4.
• La profilaxis antibiotica preincisional (no post-cordon) es el estandar actual.
• El mejor predictor de exito del PVDC es el antecedente de parto vaginal previo.

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